0 背景 Background

膝骨性关节炎作为一种慢性退行性疾病，主要特征为膝关节周围韧带松弛、膝关节软骨变性以及周围肌肉萎缩等[1]。膝骨性关节炎的发病较为缓慢，起初仅表现为膝关节轻度不适，随着病情进展，患者会出现膝关节疼痛、僵硬等典型的临床症状[2]。据相关调查发现，中国膝骨性关节炎的发病率为8.1%，其中女性为10.3%，男性为5.7%[3]。目前针对膝骨性关节炎的治疗方式主要有中医中药、针灸推拿、针刀，现代医学的非类固醇抗炎药治疗、关节腔内注射及手术治疗等[4]。各治疗方式均有一定的特色与疗效，但何种治疗方式的疗效最佳，尚未有定论[5]。小针刀联合中药内服是临床常用于治疗膝骨性关节炎的措施之一，近年来有诸多随机对照试验证实了其有效性[6]。

网状meta 分析可结合直接证据和间接证据，对3 个或3 个以上的干预措施疗效能够同时进行比较，并且能对疗效进行排序，与传统meta 分析相比可更加全面、综合地比较针对某一疾病多种干预措施的优劣，可提供高级别的循证证据[7]。由于小针刀加中药治疗、小针刀、中药、针刺加中药治疗、针刺治疗、西药这6 种措施是临床治疗膝骨关节炎较为常见的干预措施，但疗效差异尚不十分明确，故文章比较了此6 种措施的干预效果，以期得出贴近临床实际、可服务临床实践的结论。基于此，此次研究利用网状meta 分析的优势，汇总目前已发表的小针刀联合各种中药治疗膝骨性关节炎疗效的临床对照研究，为小针刀联合各种中药治疗膝骨性关节炎疗效提供更切确的证据支持。

1 资料和方法 Data and methods

1.1 文献检索策略

1.1.1 检索者 刘家玥和黄慈辉。

1.1.2 资料库 中文数据库：中国知网、万方、维普、中国生物医学文献(CBM)数 据 库； 英 文 数 据 库：PubMed，EMbase 和Cochrane library 数据库。

1.1.3 检索词 中文检索词：“小针刀、针刀治疗、针刀松解术、针刀整体松解术、针刺、中药治疗、膝骨关节炎、膝关节增生性关节炎”；英文检索词：“small needle knife”“needle knife treatment”“needle knife relaxation”“needle knife whole release”“acupuncture”“traditional Chinese medicine treatment”“knee osteoarthritis”“knee osteoarthritides”“osteoarthritis of knee”“knee joint proliferative arthritis”。

1.1.4 检索时间范围 各数据库自建库至2020-09-10。

1.1.5 数据库检索策略 采用主题词和自由词联合的检索方式，具体文献检索策略以PubMed 数据库为例，见图1。

1.2 纳入和排除标准

图1 ｜PubMed 文献检索策略图Figure 1 ｜Literature retrieval strategy of PubMed

1.2.1 纳入标准 ①纳入对象：患者需符合中华医学会风湿病学分会2010 年《骨关节炎诊断及治疗指南》中膝骨关节炎的诊断标准[8]；②纳入研究：原始资料公开发表的临床随机对照试验，且基线情况明确；③干预措施：对照组治疗方案为西药、中药内服、小针刀、针刺等单一方案治疗或针刺等非小针刀疗法联合中药内服治疗膝骨关节炎的临床试验；试验组治疗方案需满足小针刀联合中药内服复合方案治疗膝骨关节炎。④结局指标：总有效率、膝关节指数评分(The Western ontario and McMaster Universities，WOMAC)、目测类比评分和Lysholm 膝关节功能评分，且结局指标的试验数据都可靠。

1.2.2 排除标准 ①诊断标准或疗效指标及描述不明确的文献；②试验设计或统计学方法不正确、不合理的文献；③数据相同却重复发表的文献；④以动物为研究对象来研究膝骨关节炎机制的文献；⑤属于综述、毕业论文、会议记录、护理记录、个案或专家经验的文献；⑥数据有明显错误或不完整的文献；⑦不能完整获取到原文的文献。

1.3 资料提取由2 位均有骨科学和针灸学临床经验的经过培训合格的医疗工作者进行文献的检索、纳入和排除，核对后得出初筛文献，再由2 位研究者独立对初筛文献进行数据提取，完成后由第3 位研究者进行核对。如发生意见的分歧，则由第3 成员与负责作者介入并进行判断裁定。如果文献中存在数据缺失，采取与文章作者邮件或电话的方式获取数据并予补充。提取的主要资料数据有：①纳入研究的基本信息：第一作者及发表年份等；②纳入对象信息：试验组和对照组的人数、平均年龄等；③纳入研究设计：设计类型、干预措施及细节等；④纳入研究偏倚指标及质量评估：基线水平、盲法、是否产生脱落及原因、意向性分析等；⑤结局指标及结果测量数据：总有效率、WOMAC 评分、目测类比评分和Lysholm 膝关节功能评分。

1.4 文献质量评估文章进行偏倚风险评价时，采用Cochrane 系统评价员手册5.1.0 版随机对照试验偏倚风险评估工具( 个方面进行：随机序列产生、分配隐藏、参与者与人员的盲法、意向性分析、结果数据的完整性、选择性报告及其他来源偏倚；而文献质量评价则采用质量评价工具Jadad 评分量表，由具有GCP 证书的2 名研究者独立进行评价，并由第3 成员进行核对，如产生分歧，则由第3成员与负责作者介入并进行判断裁定。Jadad 评分标准：①随机化：共2 分，描述为随机得1 分，有恰当的随机分配办法得1 分；②双盲：共2 分，描述为双盲得1 分，有恰当的双盲试验方法得1分；③退出和失访：共1 分，说明了试验无参加者退出情况得1 分。0-2 分为低质量文献，3-5 分为高质量文献。

1.5 结局指标主要结局指标为总有效率；次要指标为WOMAC 评分、目测类比评分和Lysholm 评分。

1.6 统计学分析使用Stata 15.0 软件对数据进行统计学分析。用I2值检验异质性，选用50%(I2)和0.05(P 值)为分界点。若数值显示异质性较小(P > 0.05，I2≤ 50%)，则选用固定效应模型进行网状meta 分析；反之，若存在异质性(P < 0.05，I2> 50%)，则使用随机效应模型，并通过亚组分析和敏感性分析来探讨异质性的来源，亚组分析的分组依据包括疗程、对照组干预措施、患者分组方案等；若无法确定异质性来源或异质性过大时，则仅做描述性分析。文中的二分类变量资料以相对危险度(RR)或相对比值比(OR)合并统计量并计算95%置信区间(95%CI)，连续型变量以标准化均数差(SMD)合并统计量并计算95%CI。用Stata 15.1 软件绘制图形，如漏斗图、曲线下面积(SUCRA)排序图、证据关系图和森林图等，绘制倒漏斗图来评估发表偏倚和小样本效应。

2 结果 Results

2.1 文献检索结果与基本信息初检得到相关文献635 篇，经筛选最终共纳入26 个随机对照试验[9-34]。共包括2 940例患者，涉及到6 种干预措施，即小针刀加中药、小针刀、中药、针刺加中药治、针刺、西药。文献筛选流程见图2，纳入研究基本信息见表1。

图2 ｜文献筛选流程Figure 2 ｜Literature screening flow chart

2.2 纳入研究质量评价结果所有文献均为随机对照试验。有3 项研究未提及具体的随机分配方案[9，17，27]，各研究均未提及分配隐藏和盲法，有1 项研究详细报告了病例的退出情况[21]。纳入研究的偏倚风险评价结果详见图3，4，文献质量评价结果见表2。

2.3 总有效率的网状meta 分析

2.3.1 纳入研究证据关系 有25 项研究的结局指标涉及到总有效率[9-10，12-29，30-34]，网状meta 分析共涉及到小针刀加中药治疗、小针刀、中药、针刺加中药治疗、针刺治疗、西药6 种干预措施。使用不同干预措施后总有效率的网状关系见图5。

2.3.2 总有效率的异质性检测结果 由于临床疗效指标为双臂研究，故进行异质性分析，见图6。网状meta 分析的异质性检验结果显示，双臂研究间总体I2=0%，提示各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型分析。

2.3.3 总有效率的网状meta 分析结果小针刀加中药与西药(RR=0.01，95%CI：-)、 中 药(RR=0.04，95%CI：-)、 针 刺(RR=0.17，95%CI：)、 针 刺 加 中 药(RR=0.05，95%CI：-)、小针刀(RR=0.03，95%CI：-)相比，能显著提高总有效率(P < 0.05)，其他治疗措施之间两两比较，差异均无显著性意义(P >0.05)，见表3。

2.3.4 总有效率的网状meta 排序结果 各干预措施的排序结果见图7，图中的数字百分比表示SUCRA 曲线下面积，面积越大，表示降低无复流发生率的效果越好。总有效率的排序为小针刀加中药>针刺加中药>中药>小针刀>西药>针刺。

2.4 WOMAC 评分的网状meta 分析结果

2.4.1 纳入研究证据关系 有6 项研究的结局指标涉及到WOMAC 评分[15-16，21-22，26，28]，共涉及到小针刀加中治疗、小针刀、针刺加中药、针刺治疗、西药5 种干预措施。使用不同干预措施后WOMAC 的网状关系见图8。

2.4.2 WOMAC 评分的异质性检测结果由于临床疗效指标为双臂研究，故进行异质性分析，见图9，网状meta 分析的异质性检验结果显示，双臂研究间总体I2=96.4%，提示各研究间有较大统计学异质性，采用随机效应模型分析。

2.4.3 WOMAC 评分的网状meta 分析结果 小针刀加中药与西药(SMD=-7.50，95%CI：-11.97 至-3.03)、针 刺(SMD=-12.89，95%CI：-18.81 至-6.97)、 针刺加中药(SMD=-11.51，95%CI：-15.77至-7.25)相比，能显著降低WOMAC 评分(P < 0.05)。小针刀加中药与小针刀相比WOMAC 评分差异无显著性意义(SMD=-6.07，95%CI：-，P >0.05)。其他各干预措施之间的WOMAC评分差异均无显著性意义(P > 0.05)。见表4。

表1 ｜纳入文献基本特征Table 1 ｜General characteristics of the included studies表注：T 为试验组，C 为对照组；①总有效率=[(临床治愈+显效+有效)/总病例数]×100%；②WOMAC(骨关节炎指数)评分；③目测类比评分；④Lysholm 膝关节功能评分；“-”代表未描述第一作者/发表年样本量(n) 年龄(x-±s，岁) 性别(n) 干预措施 结局指标 干预时间不良反应TCT C 男女T C陈普庆[9]，2018 39 39 55. 54. 44 34 对照组+益胃健骨汤1 剂/d 小针刀松解术 1 次/周 ① 8 周 -冯阳阳[10]，2017 30 30 57.6 ± 9.2 58. 27 33 对照组+温肾活血法 小针刀松解术 1 次/周 ① 3 周 恶心呕吐，肝肾功能损伤，腹泻龚龙[11]，2014 60 60 56±6 54±6 55 65 小针刀+独活寄生汤1 剂/d 玻璃酸钠膝关节腔内注射2 mL，1 次/周 ④ 5 周 -龚龙[12]，2019 63 63 65. 65. 68 58 对照组+蠲痹汤1 剂/d 小针刀1 次/5 d ① 15 d -雷庆良[13]，2010 60 60 38-85 40-85 19 101 对照组+独活寄生汤1 剂/d 小针刀1 次/15 d ① 2 个月 -李峥嵘[14]，2009 40 40 43-78 41-72 35 45 小针刀合知柏地黄汤 针刺结合知柏地黄汤内服治疗 ① 2 个月 -梁治学[15]，2015 130 130 45-75 48-72 89 171 针刀松解术配合中药复方强膝通痹汤(1 剂/d)针刺配合强膝通痹汤(1 剂/d) ①② 30 d -梁治学[16]，2018 110 110 60±10 58±9 103 117 六点式针刀松解术(1 次/周)联合强膝通痹汤(1 剂/d)针刺(1 次/d，连续6 d，每周休息1 d)联合强膝通痹汤(1 剂/d)①② 4 周 -刘凤羽[17]，2020 60 60 54. 56. 57 63 针刀疗法(1 次/周)和益肾壮骨活血方 氨基葡萄糖胶囊(2 次/d，每次0.75 g) ① 4 周 -刘满震[18]，2017 60 60 55. 57. 53 67 针刀松解(每7 d 治疗1 次)+ 益肾壮骨活血方(1 剂/d)氨基葡萄糖胶囊(每次0.75 g，2 次/d) ①③④ 4 周 -刘天举[19]，2016 30 30 61. 63. 23 37 对照组+小针刀(1 次/周) 健步虎潜丸(1 剂/d) ① 4 周 -刘文超[20]，2019 55 55 52. 52. 65 45 对照组+温肾活血方 针刀疗法 ① 3 周 恶心呕吐，肝肾功能损伤，腹泻刘雪君[21]，2019 58 59 58. 58. 34 83 对照组+祛寒逐风方 小针刀(1 次/周) ①②③ 4 周 -聂彦阁[22]，2015 47 47 62. 61. 45 49 小针刀疗法(1 次/周)联合自拟补肾健骨汤(1 剂/d)膝关节腔内注射玻璃酸钠(每次2 mL，1 次/周)、塞来昔布胶囊(每次0.2 g，1 次/d)①② 12 周 -齐建永[23]，2015 60 60 61. 60. 46 74 补肾养血通络方(1 剂/d)配合针刀松解术醋氯芬酸钠胶囊(100 mg，2 次/d)、盐酸氨基葡萄糖胶囊(0.75 g，2 次/d)①4 周 -任力超[24]，2018 50 50 58. 58. 55 45 对照组+小针刀(1 次/周) 独活寄生丸(1 丸/次，2 次/d) ①③ 4 周 -陶勇军[25]，2018 53 52 64. 63. 50 55 对照组+蠲痹汤 小针刀 ①③ 5 周 -汪洪[26]，2013 46 46 20-82 30-81 37 55 小针刀(每2 周治疗1 次)+消痹颗粒(1 剂/d)关节腔注射玻璃酸钠(1 次/周) ①②③ 5 周 -王丰年[27]，2020 60 60 54. 54. 60 60 对照组+温肾活血方(1 剂/d) 小针刀(1 次/周) ① 21 d -吴长献[28]，2020 47 47 60. 59. 49 45 通痹壮骨汤+小针刀 针刺治疗 ①② 6 周 恶心呕吐，心悸，皮肤过敏伍星[29]，2007 40 40 41-72 43-78 35 45 对照组+小针刀 知柏地黄汤(1 剂/d) ① 6 周 -于凯[30]，2019 56 56 59. 59. 46 66 对照组+益胃健骨汤 小针刀 ①③④ 5 周 -余红超[31]，2017 60 60 56. 54. 51 69 对照组+小针刀 蠲痹汤 ①③④ 15 d -俞斌[32]，2016 46 46 28-68 32-72 39 53 小针刀+中药 玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗2 mL，1 次/周①21 d 皮下淤青张鸿[33]，2012 80 80 41-78 43-75 62 98 对照组+补肾活血方 小针刀 ① 3 周 -张普成[34]，2020 30 30 62. 59. 30 30 对照组+小针刀(1 次/周) 除痹活血汤(1 剂/d) ①③④ 3 周 -

2.4.4 WOMAC 评 分 的 网 状meta 排 序结果 各干预措施的排序结果见图10，WOMAC 评分的排序为小针刀加中药>小针刀>西药>针刺加中药>针刺。

2.5 目测类比评分的网状meta 分析结果

2.5.1 纳入研究证据关系 有6 项研究的结局指标涉及到目测类比评分[24-26，30-31，34]，共涉及到小针刀加中药、小针刀、中药、西药4 种干预措施。使用不同干预措施后目测类比评分的网状关系见图11。

2.5.2 目测类比评分的异质性检测结果由于临床疗效指标为双臂研究，故进行异质性分析，见图12，网状meta 分析的异质性检验结果显示，双臂研究间总体I2=88.5%，提示各研究间有较大统计学异质性，采用随机效应模型分析。

2.5.3 目测类比评分的网状meta 分析结果 小针刀加中药与西药(SMD=-1.32，95%CI：-2.26至-0.38)、中药(SMD=-1.65，95%CI：-2.26 至-1.05)、小针刀(SMD=-0.82，95%CI：-1.49 至-0.15) 相 比，能显著降低目测类比评分(P< 0.05)，其他各干预措施之间的目测类比评分差异均无显著性意义(P> 0.05)，见表5。

2.5.4 目测类比评分的网状meta 排序结果 各干预措施目测类比评分的排序结果见图13，目测类比评分的排序为小针刀加中药>小针刀>西药>中药。

2.6 Lysholm 评分的网状meta 分析结果

2.6.1 纳入研究证据关系 有5 项研究的结局指标涉及到Lysholm 评分[11，18，30-31，34]，共涉及到小针刀加中药、小针刀、中药、西药4 种干预措施。使用不同干预措施后Lysholm 评分的网状关系见图14。

2.6.2 Lysholm 评分的异质性检测结果由于临床疗效指标为双臂研究，故进行异质性分析，见图15，网状meta 分析的异质性检验结果显示，双臂研究间总体I2=66.6%，提示各研究间有中等的统计学异质性，采用随机效应模型分析。

2.6.3 Lysholm 评 分 的 网 状meta 分析结果 小针刀加中药与西药(SMD=22.68，95%CI：)、 中 药(SMD=8.35，95%CI：)、 小针 刀(SMD=9.26，95%CI：)相比，能显著提高Lysholm 膝关节功能评分(P< 0.05)。与西药相比，中药(SMD=14.33，95%CI：)、小针刀(SMD=13.42，95%CI：)均能显著改善Lysholm 膝关节功能评分(P< 0.05)。其他各干预措施之间的Lysholm 评分差异均无显著性意义(P>0.05)，见表6。

2.6.4 Lysholm 评分的网状meta 排序结果 各干预措施Lysholm 评分的排序结果见图16，Lysholm 评分的排序为小针刀加中药>小针刀>西药>中药。

2.7 亚组分析结果作者在分析WOMAC 评 分、 目 测 类 比 评 分 和Lysholm 评分指标时，发现存在较大的异质性，故进行亚组分析以探讨异质性来源，见图17。结果表明，在WOMAC评分方面，异质性可能来源于对照组措施中是否包含针刺；在目测类比评分方面，异质性可能与随机对照试验在对患者进行随机分配时是否采用了正确的方案有关；在Lysholm 评分方面，疗程因素可能是其主要的异质性来源。

表2 ｜纳入文献质量评价结果Table 2 ｜Quality evaluation of the included studies第一作者/发表年 随机化方法 分配隐藏 盲法(参与者与人员盲法) 退出/失访 基线比较 Jadad 评分陈普庆[9]，2018 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1冯阳阳[10]，2017 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1龚龙[11]，2014 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1龚龙[12]，2019 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2雷庆良[13]，2010 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1李峥嵘[14]，2009 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1梁治学[15]，2015 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2梁治学[16]，2018 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2刘凤羽[17]，2020 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1刘满震[18]，2017 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2刘天举[19]，2016 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2刘文超[20]，2019 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2刘雪君[21]，2019 随机数字表 未提及 未提及 对照组脱落1 例；试验组脱落2 例基线可比 2聂彦阁[22]，2015 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2齐建永[23]，2015 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1任力超[24]，2018 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1陶勇军[25]，2018 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2汪洪[26]，2013 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1王丰年[27]，2020 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1吴长献[28]，2020 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1伍星[29]，2007 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1于凯[30]，2019 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2余红超[31]，2017 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2俞斌[32]，2016 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1张鸿[33]，2012 未提及随机方法 未提及 未提及 未提及 基线可比 1张普成[34]，2020 随机数字表 未提及 未提及 未提及 基线可比 2

表3 ｜不同干预措施总有效率的网状 meta 分析结果Table 3 ｜Network meta-analysis results of the total effective rate in different interventions组别 RR (95%CI)试验组 小针刀加中药 -0.12 (-0.18至-0.07) -0.13 (-0.20至-0.05)-0.13 (-0.18 至-0.09) -0.15 (-0.22 至-0.09) -0.17 (-0.32至-0.02)对照组0.12 () 针刺加中药 -0.01 (-) -0.01 (-) -0.03 (-) -0.05 (-)0.13 () 0.01 (-) 中药 -0.01 (-) -0.03 (-) -0.04 (-)0.13 () 0.01 (-) 0.01 (-) 小针刀 -0.02 (-) -0.03 (-)0.15 () 0.03 (-) 0.03 (-) 0.02 (-) 西药 -0.01 (-)0.17 () 0.05 (-) 0.04 (-) 0.03 (-) 0.01 (-) 针刺

表4 ｜不同干预措施WOMAC 评分的网状meta 分析结果Table 4 ｜Network meta-analysis results of the Western ontario and McMaster Universities score in different interventions组别 SMD (95%CI)试验组 小针刀加中药 6.07 (-) 7.50 () 11.51 () 12.89 ()对照组 -6.07 (-) 小针刀 1.43 (-) 5.44 (-) 6.82 (-)-7.50 (-11.97 至-3.03) -1.43 (-) 西药 4.00 (-) 5.39 (-)-11.51 (-15.77 至-7.25) -5.44 (-) -4.00 (-) 针刺加中药 1.38 (-)-12.89 (-18.81 至-6.97) -6.82 (-) -5.39 (-) -1.38 (-) 针刺

表5 ｜不同干预措施目测类比评分的网状 meta 分析结果Table 5 ｜Network meta-analysis results of the Visual Analogue Scale score in different interventions组别 SMD (95%CI)试验组 小针刀加中药 0.82 () 1.32 () 1.65 ()对照组 -0.82 (-1.49 至-0.15) 小针刀 0.50 (-) 0.83 (-)-1.32 (-2.26 至-0.38) -0.50 (-) 西药 0.33 (-)-1.65 (-2.26 至-1.05) -0.83 (-) -0.33 (-) 中药

表6 ｜不同干预措施Lysholm 评分的网状meta 分析结果Table 6 ｜Network meta-analysis results of the Lysholm score in different interventions组别 SMD (95%CI)试验组 小针刀加中药 -8.35 (-11.18 至-5.52) -9.26 (-10.78 至-7.73) -22.68 (-30.25 至-15.11)对照组 8.35 () 中药 -0.91 (-) -14.33 (-22.41 至-6.25)9.26 () 0.91 (-) 小针刀 -13.42 (-21.15 至-5.70)22.68 () 14.33 () 13.42 () 西药

2.8 敏感性分析结果见图18，以总有效率为疗效指标，各个研究无明显异质性，对其进行敏感性分析，结果显示临床疗效的meta 分析稳定性较高。

以WOMAC 评分变化为疗效指标，各个研究有显著的异质性，对其进行敏感性分析，显示WOMAC 评分的meta分析结果不稳定，推测异质性可能来源于2 个研究[15，21]。将该研究剔除后，再次分析异质性，发现异质性仍然较大(I2=96.2%，P< 0.001)，分析原因，可能与涉及该指标的文献数量过少有关，因此应谨慎对待WOMAC 评分这一指标的分析结果。

以目测类比评分变化为疗效指标，各个研究有显著的异质性，对其进行敏感性分析，显示目测类比评分的meta分析结果不稳定，异质性可能来源于2个研究[25，31]。将这2 个研究剔除后，重新进行分析，发现异质性仍然较大(I2=96.9%，P< 0.001)，其原因可能是报道该指标的文献数量过少，提示目测类比评分的结果不稳定，需谨慎解读。

以Lysholm 评分为疗效指标，各个研究有中等异质性，对其进行敏感性分析，显示Lysholm 评分的meta 分析结果欠稳定，异质性可能来源于2 个研究[11，30]，造成异质性的原因可能是这2 个研究与其他研究疗程的差异。剔除此2 个研究后，发现其他研究无明显的异质性(I2=0，P=0.437)，用固定效应模型对剔除此2 个研究后的其他研究进行分析，结果显示，与单用中药(SMD=0.85，95%CI：)、单用西药(SMD=1.06，95%CI：)相比，小针刀加中药能显著提升Lysholm 膝关节功能评分(P<0.05)，与单用中药相比，单用西药改善Lysholm 膝关节功能评分的疗效无显著差异(P< 0.05)；概率排序结果显示，改善Lysholm 膝关节功能评分的疗效由优到劣的排序为小针刀加中药>中药>西药。

图3 ｜纳入研究的偏倚风险评价条形图Figure 3 ｜Bar chart for bias risk of the included studies图注：“Low risk of bias”为低风险，“Unclear risk of bias”为未知风险，“High risk of bias”为高风险

图4 ｜偏倚风险评价结果汇总图Figure 4 ｜Bias risk assessment of the included studies图注：“+”为低风险，“？”为未知风险，“-”为高风险

图5 ｜不同干预措施总有效率证据关系图Figure 5 ｜Evidence relationship diagram of total effective rate of different interventions图注：每个圆点都代表一种干预措施，圆点越大，证明接受该干预措施的病例数越多，反之则越少。两圆点之间有实线连接，则说明这两种干预措施之间有直接比较证据；若无连线则说明无直接比较证据。实线越粗，说明存在的直接比较证据越多，反之则越少

图6 ｜总有效率直接比较分析结果的meta 分析森林图Figure 6 ｜Forest plot for direct comparison of total effective rate based on the meta-analysis图注：异质性检验结果提示，I2=0，P > 0.05，表明各研究间无统计学异质性

图7 ｜不同干预措施SUCRA 疗效排序图(总有效率)Figure 7 ｜SUCRA efficacy ranking chart for different interventions (total effective rate)图注：图中数字百分比表示SUCRA 曲线下面积，面积越大，疗效越好

图8 ｜不同干预措施WOMAC 评分证据关系图Figure 8 ｜Evidence relationship diagram of the Western ontario and McMaster Universities scores of different interventions图注：每个圆点都代表一种干预措施，圆点越大，证明接受该干预措施的病例数越多，反之则越少。两圆点之间有实线连接，则说明这两种干预措施之间有直接比较证据；若无连线则说明无直接比较证据。实线越粗，说明存在的直接比较证据越多，反之则越少

2.9 发表偏倚分析以每个指标的效应量为横坐标、标准误为纵坐标，作比较-校正漏斗图，见图19。倒漏斗图中不同颜色的点表示不同干预措施的直接比较，同一颜色点的个数表示研究指标两两比较的个数。由结果可见，涉及总有效率和Lysholm 评分的各散点都基本在倒漏斗图范围内，且图形基本关于零位线对称，说明存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小。WOMAC 评分的漏斗图中，小针刀加中药、针刺加中药治疗的文献可能存在小样本效应。在目测类比评分的漏斗图中，中药与小针刀加中药治疗对比的其中1 篇文献可能存在小样本效应[32]，其他2 篇文献存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小[24，34]。

3 讨论 Discussion

膝骨关节炎是临床常见的膝关节退行性病变，主要症状为膝关节僵硬、疼痛及运动障碍等，其发病率居高不下[35]。目前，常用的西医治疗手段有引起不良反应的风险，例如，非类固醇抗炎药有胃肠道溃疡及出血等不良反应，关节腔注射会带来一定的感染风险，而膝关节置换的并发症多且风险大[36-38]。近年来，中医药疗法在治疗膝骨关节炎中的作用越来越受到关注，其中，针刀和中药是临床常用的中医药疗法[39]。针刀是集针灸与手术刀的功能于一身的疗法，可作用于病变膝关节周围的软组织，达到镇痛、抗炎等作用，有微创、起效快等特点[40]。中药治疗亦在膝骨关节炎的治疗中发挥着不可忽视的作用，研究表明，通过口服以活血化瘀、祛风除湿、益气养血、滋养肝肾等为主要功效的方药，可有效改善膝骨关节炎患者的疼痛、膝关节肿胀程度，且中药具有高安全性、低不良反应和个体化治疗等优势[41-42]，可见小针刀与中药治疗膝骨关节炎有良好的临床应用前景和研究价值。目前尚缺乏对小针刀联合中药治疗膝骨关节炎疗效的系统评价，文章纳入以小针刀联合中药治疗为干预组的随机对照试验，运用网状meta 分析的方法，将临床常见的膝骨关节炎治疗方案进行了综合、量化的比较，共纳入2 940 例患者，涉及6 种治疗方案，包括单纯西药、单纯中药、单纯针刺、针刺联合中药、单纯小针刀、小针刀联合中药治疗，可为治疗膝骨关节炎的临床决策提供一定的参考。

图9 ｜WOMAC 评分直接比较分析结果的森林图Figure 9 ｜Forest plot for direct comparison of the Western ontario and McMaster Universities scores图注：异质性检验结果显示，P < 0.05，I2> 50%，说明各研究间统计学异质性较大

图10 ｜不同干预措施 SUCRA 疗效排序图(WOWAC 评分)Figure 10 ｜SUCRA efficacy ranking chart for different interventions (Western ontario and McMaster Universities scores)图注：图中数字百分比表示 SUCRA 曲线下面积，面积越大，疗效越好

图11 ｜不同干预措施目测类比评分证据关系图Figure 11 ｜Evidence relationship diagram of Visual Analogue Scale scores of different interventions图注：每个圆点都代表一种干预措施，圆点越大，证明接受该干预措施的病例数越多，反之则越少。两圆点之间有实线连接，则说明这两种干预措施之间有直接比较证据；若无连线则说明无直接比较证据。实线越粗，说明存在的直接比较证据越多，反之则越少

图12 ｜目测类比评分直接比较分析结果的森林图Figure 12 ｜Forest plot for direct comparison of Visual Analogue Scale score图注：异质性检验结果显示，P < 0.05，I2> 50%，说明各研究间统计学异质性较大

图13 ｜不同干预措施目测类比评分直接比较分析结果的 SUCRA 疗效排序图Figure 13 ｜SUCRA efficacy ranking chart for different interventions(Visual Analogue Scale score )图注：图中数字百分比表示 SUCRA 曲线下面积，面积越大，缓解疼痛效果越好

研究结果表明，小针刀联合中药与西药、中药、针刺联合中药、单纯针刺、单纯小针刀治疗相比，能显著提高治疗总有效率，其他干预措施之间在改善总有效率方面无显著差异；小针刀联合中药与西药、中药、单纯针刺、针刺联合中药治疗相比，可显著降低WOMAC 评分；小针刀联合中药与西药、中药、单纯小针刀、针刺联合中药治疗相比，能明显降低目测类比评分，提高Lysholm膝关节功能评分，中药、小针刀与西药相比能显著提高Lysholm 膝关节功能评分。概率排序结果表明，小针刀联合中药治疗在提高总有效率、降低WOMAC评分及目测类比评分、提高Lysholm 膝关节功能评分方面疗效最佳的可能性均为最大。可见，小针刀联合中药治疗在膝骨关节炎的治疗中有较为明显的优势，可作为临床治疗膝骨关节炎优先选用的治疗方案。陈土均等[43]的研究表明，小针刀可降低肿瘤坏死因子α 和基质金属蛋白酶等炎症相关因子的水平，抑制炎症反应，改善膝关节内环境及周围组织的血供，从而缓解疼痛、促进膝关节功能恢复。而内服中药可针对膝骨关节炎的病因病机，对机体发挥整体调节的作用，小针刀联合运用，可达到内外兼治、标本兼顾的协同效果，这可能为小针刀联合中药疗法具有明显优势的原因[44]。

文章尚存在一定局限性：①由于当前缺乏相关的国外文献，故纳入文献均为中国小样本、单中心的随机对照试验，可能存在选择性偏倚；②大部分研究未提及分配隐藏及盲法，由此造成的偏倚风险可能对结果的可靠性产生一定影响；③由于报道不良反应发生率等安全性指标的研究数量较少，故文章未能对各种治疗方案的安全性进行探讨；④各研究所采用的疗程、随访时间及具体中药不尽相同，且大多研究缺乏对膝骨关节炎患者辨证分型的报道，故存在一定的异质性；⑤文章在搜集文献时，较全面地纳入了包含小针刀加中药治疗膝骨关节炎的随机对照试验，但未能全面纳入将西药、中药、针刺、针刺联合中药、小针刀之间进行对比的研究，这可能造成一定的偏倚风险；⑥WOMAC 评分、目测类比评分、Lysholm 膝关节功能评分这3 个指标所纳入的文献数量过少，且研究间由于疗程、对照组措施以及分组方案的差异而有较大的异质性，影响了结果的可靠性，这也可能是造成目测类比评分和Lysholm 评分所得出的疗效排序图与总有效率排序图不一致的原因。

综上所述，小针刀联合中药治疗在提高治疗总有效率、改善患者膝关节功能以及缓解症状方面，有较为显著的优势，拥有较高的临床推广价值，有望作为临床治疗膝骨关节炎的首选措施。基于现有研究的缺陷，文章的结论仍需更多国内外多中心、大样本的随机对照试验来验证和完善。基于此次研究结果，对未来研究的启示：①相关临床研究应通过重视对患者分组方案的制定、增加样本量等方法来提高研究质量；②在研究思路方面，针刺治疗和干预措施疗程对疗效的影响，可作为后续研究的思路。

图14 ｜不同干预措施Lysholm 评分证据关系图Figure 14 ｜Evidence relationship diagram of Lysholm scores of different interventions图注：每个圆点都代表一种干预措施，圆点越大，证明接受该干预措施的病例数越多，反之则越少。两圆点之间有实线连接，则说明这两种干预措施之间有直接比较证据；若无连线则说明无直接比较证据。实线越粗，说明存在的直接比较证据越多，反之则越少

图15 ｜Lysholm 评分直接比较分析结果的meta 分析森林图Figure 15 ｜Direct comparison of Lysholm score based on the meta-analysis图注：结果表明，各研究间统计学异质性较大

图16 ｜不同干预措施SUCRA 疗效的排序图(Lysholm 评分)Figure 16 ｜SUCRA efficacy ranking chart for different interventions (Lysholm score)图注：图中数字百分比表示SUCRA 曲线下面积，面积越大，膝关节功能越好

图17 ｜亚组分析结果的森林图Figure 17 ｜Results of subgroup analysis图注：图A-C 分别为WOMAC 评分、目测类比评分、Lysholm 评分的异质性分别来源于对照组措施中是否包含针刺、是否采用正确的随机分配方案、疗程长短

图18 ｜各指标的敏感性分析结果图Figure 18 ｜Sensitivity analysis of each indicator图注：图A-D 分别为总有效率、WOMAC 评分、目测类比评分和Lysholm 评分的敏感性分析结果。若所有纳入研究均在2 条可信区间线范围内，说明各研究之间的异质性不大；若有纳入研究不在可信区间线范围内，则提示该研究可能为异质性来源

图19 ｜各指标的发表偏倚漏斗图Figure 19 ｜Funnel chart for publication bias of each indicator图注：总有效率方面，A 为小针刀加中药，B 为针刺加中药，C 为中药，D 为小针刀，E 为西药，F 为针刺；WOMAC 评分方面，A 为小针刀加中药，B 为小针刀，为西药，D 为针刺加中药，E 为针刺；目测类比评分方面，A 为小针刀加中药，B 为小针刀，C 为西药，D 为中药；Lysholm 评分方面，A 为小针刀加中药，B 为中药，C 为小针刀，D 为西药。图中可见总有效率、Lysholm 评分的漏斗图基本对称，说明这2 个指标的结果存在小样本效应或发表偏倚的可能性小。WOMAC 评分及目测类比评分的倒漏斗图对称程度欠佳，可能存在小样本效应

作者贡献：文章设计为黄慈辉。资料收集为庄泽钦和李丹。数据分析为刘家玥和黄英杰。黄慈辉、刘家玥、黄英杰、庄泽钦、林云鑫和李丹共同撰写论文。郑谅审校。

经费支持：该文章接受了“广东省中医药局：名中医传承工作室建设项目(粤中医办函[2019]5号)及广州中医药大学第一附属医院创新强院项目(2019IIT31)”的资助。所有作者声明，该经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

利益冲突：文章的全部作者声明，在课题研究和文章撰写过程不存在利益冲突 。

写作指南：该研究遵守《系统综述和荟萃分析报告规范》(PRISMA 声明)。

生物统计学分析：该研究经过广州中医药大学第一临床医学院生物统计学专家核实。

文章查重：文章出版前已经过专业反剽窃文献检测系统进行3 次查重。

文章外审：文章经小同行外审专家双盲外审，同行评议认为文章符合期刊发稿宗旨。

文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。

开放获取声明：这是一篇开放获取文章，根据《知识共享许可协议》“署名-非商业性使用-相同方式共享4.0”条款，在合理引用的情况下，允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑、调整和扩展，同时允许任何用户阅读、下载、拷贝、传递、打印、检索、超级链接该文献，并为之建立索引，用作软件的输入数据或其他任何合法用途。

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文章来源：中国疼痛医学 网址: http://zgttyx.400nongye.com/lunwen/itemid-55066.shtml

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